ガイデッドセルフヘルプ認知行動療法

神経性過食症（bulimia nervosa; BN）に対する心理療法として、摂食障害に対する認知行動療法（cognitive behavioral therapy; CBT-E）の有効性は、先行研究で実証されており、主要な治療ガイドラインで推奨されています。一方で、CBTを対面式で提供する治療者へのアクセスの難しさ、治療に費やす時間や費用の面も鑑みて、実用性が高く、より簡便にアクセスできる認知行動療法の開発が求められてきました。現在、海外の主要ガイドラインにおいては、BNの治療において簡易的、低コスト、良好な治療効果を得られる低強度治療法として、CBTの手法を用いたガイデッドセルフヘルプCBTが推奨されています。ガイデッドセルフヘルプCBTは、摂食障害の専門家でなくても実践できる、費用対効果の優れた、プライマリケアや地域でも提供可能な治療であり、治療の動機付けやその後の本格的CBTへの導入にも有用です。
イギリスのNICEガイドライン^1）は、成人のBNに対して第一に推奨される治療として、ガイデッドセルフヘルプCBTを提唱しています。
NICEガイドラインでは、摂食障害の支援者は、まず第一に、摂食障害に関する正しい知識や治療の利点と限界について情報を共有し、共感的に、思いやりと敬意を示すことを原則とします。
ファーストラインの治療選択として、BNに焦点付けしたガイデッドセルフヘルプ心理療法が推奨されます。この治療では、認知行動療法的セルフヘルプマニュアルを使用し、これを補うために、治療の枠組みについては、臨床家は、最初に、短期間のセルフヘルプ心理療法（1回20分程度、最低週1回、16週間の間に、4～9回実施、開始当初は週1回）を提供します。
ガイデッドセルフヘルプ心理療法が受け入れられなかったり禁忌であったり、4週間後にも有効でない場合には、摂食障害に焦点化されたより専門的な治療 （CBT-Eなど）が推奨されます。
摂食障害の専門家ではなくても、かかりつけ医や支援職など、セルフヘルプを補助する「ガイド」を付けることで、セルフヘルププログラムのアドヒアランスを高める効果、プログラムを続けることを支援することに特に重要です。

ガイデッドセルフヘルプCBT（対面式/コンピューター式）は、ガイド付きですすめる、セルフヘルプCBTであり、対面式のガイデッドセルフヘルプCBT、コンピューター式、オンライン式のガイデッドセルフヘルプCBTなと、様々な様式があります。
対面式ガイデッドセルフヘルプCBTは、治療者がガイド役を務め、患者との協働作業で治療を進める。BNに対するガイデッドセルフヘルプCBTは、成人BNに対して短期、長期の維持効果も優れた効果が実証されており、40％-50%で完全に症状が消失します。ガイド役は、協働作業で、支援を進め、“コーチ”としての役割を担い、動機づけを高める効果、治療からのドロップアウトを軽減する効果があります。
成人に対してだけではなく、思春期BNに対して、セルフヘルプ本を用いたガイデッドセルフヘルプCBTの効果を家族療法との無作為割付比較対照試験（Randomized controlled study; RCT）で比較した研究では、1年後にガイデッドセルフヘルプCBTと家族療法は、同等の効果が認められた。費用対効果の面では、ガイデッドセルフヘルプCBTは、家族療法に比較して優れており、思春期BNに対しても優れた治療法であることが明らかにされました^2）。

ガイデッドセルフヘルプCBTでは、食事や栄養に関する心理教育、ゴールの設定、患者の変化への関心を引き出し、食事のプランと過食、排出行動の軽減、代替となる対処行動を協働作業で計画し、対処行動を強化します。自己誘発嘔吐や下剤の使用などの排出行動を行っている患者に対しては、排出行動のもたらす悪影響についての心理教育、対処行動を強化していきます。家族や支援者などサポート資源を探り、協働での取り組みを援助します。

インターネットを用いたガイデッドセルフヘルプCBTでは、実際に利用した患者から、摂食障害に関する情報提供や、アクセスのしやすさ、柔軟性、メッセージボードを用いた情報提供や、e-mail等を用いたサポートが得られたことが役立ったなどを、利点として挙げられています。BN、特定不能の摂食障害（eating disorder not otherwise specified; ENDOS）の診断を受けた学生を対象に、過食症に対するインターネットを用いたガイデッドセルフヘルプ（internet guided self-help cognitive behavioral therapy; iGSH-CBT）プログラムを用いた効果研究によると、iCBT群では1~2週おきの電子メールを使用した支持的な心理的介入が行われました。iCBT群は待機群と比較して過食頻度の減少を認め、摂食障害の全般的病理や感情面、社会生活機能でも有意な効果を認めました。また、追跡調査でも、iCBT群の約4割近くが過食行動を抑えられ、半数近くが摂食障害の診断基準を満たさなくなるなど、治療効果が持続し、治療脱落率は、待機群に比較して、iCBT群の方が少ないことが報告されています^3）。

強化型認知行動療法（Enhanced Cognitive Behavioral Therapy; CBT-E）はイギリスのC. G. Fairburnらが開発した摂食障害患者に対する心理療法です。CBT-Eは当初神経性過食症（bulimia nervosa; BN）患者を対象としていましたが、神経性やせ症、過食性障害にも適応を広げ、病型に関係なく有効な心理療法となっています。海外においては無作為比較試験によってCBT-Eのエビデンスが示されています^1～5）。日本においても無作為比較試験が進行中です。（『神経性過食症に対する認知行動療法の無作為比較試験』、研究代表者：安藤哲也。参加者の募集は締め切りました。CBT-E治療者を継続的に育成しているので、研究外での治療を受けることはできます。）

日本では平成30年4月の診療報酬改定により、BN患者に対するCBT-Eが診療報酬算定可能となりました。CBT-Eは医師または医師と看護師の共同で行った場合に算定可能です。さらに『摂食障害に対する認知行動療法（CBT-E）簡易マニュアル』に従って治療を行うこと、日本心身医学会、日本心療内科学会、日本摂食障害学会が主催する研修会を受講することが求められています。CBT-E簡易マニュアルはご覧いただいている摂食障害情報ポータルサイトから入手可能です^6）（https://www.edportal.jp/pdf/cbt_manual.pdf）。基になっているのは『摂食障害の認知行動療法^7）』という書籍です。

対象患者

健康診療内でCBT-Eを行う場合、神経性過食症の診断基準を満たす患者が対象となります。やせ願望、肥満恐怖があって、極端な食事制限と過食排出行為、過活動が認められますが、体重はあくまで正常範囲内です。うつ病、パーソナリティー障害などがあっても実施可能とされますが、症状が重い場合、そちらの治療を先に行った方が良い場合もあります。希死念慮があったりして精神的に落ち着かない場合は実施困難となります。男女を問わず実施可能です。年齢は問いませんが、情緒的に安定しない小児・思春期患者では実施が難しいこともあります。

CBT-Eの概略

CBT-Eは計21回のセッションから成り立ちます（図1）。初期評価と導入のためのセッション0は約90分となっていて、残る20回は50分です。認知行動療法が保険適用となるうつ病など他の疾患との兼ね合いから、21回のうち算定できるのは16回までとなっています。

セッション0では初期評価を行い、ケースフォーミュレーション（図2）を作成します。

ケースフォーミュレーションはBNを含む摂食障害の症状を持続させている精神病理と行動異常の関連を診断の枠を超えて図式化したもので、体重と体形の過大評価を起点として、極端な食事制限を行い、耐え切れず過食、排出行為に至るプロセスを図にしたものです。過食することで体重がさらに気になる、排出するとまた食べたくなるというような疾患の持続因子、すなわち悪循環が一目見てわかるようになっています。これを患者本人の言葉で表現して作成し、治療が進んだらこの図を見直します。

セッション0ではまた、体重測定と、食事を中心とした自己モニタリングを導入します。モニタリングはCBT-E全体を通じて継続し、治療終結時には終了します。

セッション0と続くステージ1の7セッションは、治療を円滑に進めるため、1週間に2回のペースで行います。ステージ1では、モニタリングから問題点を見つけ出して治療者と共に改善を図り、規則正しい食事習慣を確立することが中心になります。毎日3食プラス2回または3回の間食を行い、できるだけ排出行為を抑え、起きている間に4時間以上の空腹な時間は作らないように指導します。規則正しい食事をきちんと行うと、それだけで過食衝動が大幅に減少します。体重測定を毎週行い、1回の結果だけではなくより長期的な傾向で判断するなど合理的な姿勢を身に着けていきます。また開発者のFairburnの著書である『過食は治る』^8）を読んでもらうなどして心理教育を行います。

ステージ2はセッション8と、場合によっては9において、ステージ1が順調に進んだかを確認し、問題があれば対処します。予想される問題としては気分の変動が激しすぎること、自尊心が低すぎること、抑うつが強いことなどがあります。大きな問題がなければ、ステージ3に移行します。ステージ2,3は週1回のペースで進めて行きます。

セッション9から17までがステージ3となります。ステージ3ではBNの精神病理の中核をなすボディーイメージのゆがみ、摂食抑制、ストレスに対処していきます。これら3つの要素は、問題が大きいものから順次、場合によっては同時に並行して取り組んでいきます。

体形の確認行為をどれだけの頻度でどのように行っているのか確認し、著しく不自然な行動はやめ、それ自体は正であっても回数の多すぎるものは適正な範囲に収まるようにしていきます。逆に体形を確認することを極端に恐れて避けている場合には、自分の体を見たり触れたりすることに少しずつ慣らしていきます。

過食をする患者はしばしば食べてはいけない食品を決めていて、過食が始まると食べてはいけないようにしていたものを大量に食べ、排出しています。食べないようにしている食品のリストを作成し、次回のセッションまでに挑戦してくる食品を決め、吐かないように食べてもらいます。

またストレスに対処するため、何か問題となるようなことが起きそうな場合、事前に問題解決の方法を考え出し、本当に問題が起こったら即対応するようにします。

ステージ4ではモニタリング、体重測定など治療のため行ってきた特別な手続きを終了していき、再発予防のプランを個別に作成して終了します。ステージ4は2週間に1回、合計3回行います。

CBT-Eの実施施設

現在CBT-Eを受けることのできる施設としては、無作為比較試験に参加している東北大学病院心療内科、国立国際医療センター国府台病院心療内科、東京大学医学部附属病院心療内科、九州大学病院心療内科が挙げられます。研究目的での参加者募集はすでに終了していますが、CBT-E治療者を継続的に育成しているので、研究外での治療は実施しています。さらに国内で開催されているCBT-E研修会を受講した治療者のいる施設でも可能です。ステージ1で週2回セッションを行うため、遠方からCBT-Eに参加するのは困難であると考えられます。今のところこれらの施設でオンラインCBT-Eは行っていません。保険適用となって以来後述するようなCBT-E研修会が何度も開催され、治療者育成が試みられています。しかし実際に治療を行なっている施設がどれだけあるかはわかっていません。実施状況の把握が今後の課題となっています。お近くの精神科、心療内科の医療機関で実施している可能性はありますので、直接各施設にお問い合わせください。

治療者になる方法

現行の保険制度では、医師または医師と看護師の共同で実施することになっており、公認心理師、臨床心理士その他の職種では診療報酬を算定することはできません。

治療者を養成する専門家向け研修会は年2回程度行われています。その情報は本ポータルサイトに掲載されますので、ご参照ください。CBT-Eを開発したオックスフォード大学ではオンラインでの学習コースを用意していて、多数の動画によってFairburnが解説し、心理療法の実演が見られるようになっています（閲覧するには開発者側からIDとパスワードの発行を受ける必要があります）。CBT-E治療者の育成にオンラインコースが有効であるというエビデンスが示されています^9）。このコースについては翻訳が行われ、研修会でその一部を紹介しています。また全コースの翻訳版を公開予定です。一般に、心理療法の習得に関しては指導者によるスーパービジョンがよく行われていますが、CBT-Eについては現在日本では、科学研究費補助金による研究に参加する治療者を養成する目的以外では行われていません。

まとめ

CBT-Eは明確に構造化され、しっかりしたエビデンスのあるBNの治療法です。これまで回復が難しいと考えられていた、長期にわたって苦しんできた重症のBN患者も、この治療法によって回復しています。より多くの治療者がこの技法を習得し、実践することが望まれます。

摂食障害の家族療法

摂食障害、とくに神経性やせ症の最初期の治療においては、患者の親族や友人を最も好ましくない看護人だとしたウィリアム・ガル^1）や、患者をそれらの人物から隔離することが治療的に重要であるとしたジャン=マルタン・シャルコー^2）など、患者と家族を切り離すことが必須だとされていました。しかしながら、それからおよそ100年後の1960年代になると、治療の過程全体を通して家族の参加を求める家族療法が欧米で台頭し始めました。サルバドール・ミニューチンによる構造派家族療法や、セルヴィーニ・パラツォーリによるシステム派がその代表格で、これらのモデルでは、患者の精神的な問題や症状をさまざまな外的要因に起因するものと捉え、そのうちの一つである家族の影響に焦点を当て、家族の中にある病理に介入することで患者の問題や症状の改善を目指します。その後、クリストファー・デア^3）は、これらの伝統的な家族療法の手法を取り入れつつも、家族の中に摂食障害の原因を見出さない、新たな家族療法のモデルを開発しました。

後述の英国モーズレイ病院で1970年代終わり頃に始まった家族治療のアプローチはデアのモデルに基づいたもので、家族を摂食障害の病因ではなく、回復のための最も重要な資源として位置づけ、両親が有する親としての知識やスキルを用いて子どもを病気から救い出すことを目指すものです。この治療法は、1980年代から1990年代にかけて比較臨床試験を用いた研究が複数行われ、神経性やせ症、ことに若年齢患者のそれに対する有効性が示されました^4～7）。それと同時に、ある特定の養育スタイルや親の態度、家族の構造や機能的特徴が摂食障害発症につながるという従来の家族療法の主張は根拠に乏しいとされました^8）。現在の国際的なコンセンサスでは、どのようなタイプの摂食障害に対しても、家族を病気の主要な原因とみなす言説は否定されており、臨床的な観点からそうすることが良くない場合を除いて、若年齢の患者の治療に家族が関わることが推奨されています^9）。

FBTとは

FBTはFamily-Based Treatmentの略で、1980年代から英国モーズレイ児童・思春期外来摂食障害クリニックで行われていた家族治療アプローチ（FT-AN）をDaniel Le GrangeとJames Lockが標準化しマニュアル^10）を作った、児童思春期の神経性やせ症のための外来治療アプローチです。したがってFBTとFT-ANは同じ原則に基づく治療と考えることができます。これまで数々の無作為化比較試験によって有効性のエビデンスが示されていることから、現在、NICEガイドライン^11）ではFT-ANが、また国際摂食障害学会（Academy for Eating Disorders）の治療選択の手引き^12）ではFBTが、さらに欧米の多くの専門団体の摂食障害ガイドラインにおいて、FBTまたはFT-ANが児童思春期の神経性やせ症治療の第一選択肢として推奨されています。FBTは、医学的に安定した状態にある、発症年齢19歳未満かつ罹患期間3年未満の若い神経性やせ症患者に最も適しており^4）7）、治療プロセス全体を統括するFBT治療者と、家庭で治療を実施する家族、そして患者の心身のリスクをモニタリングし、必要に応じて薬物療法などの医学的な介入を行う医師（小児科医、精神科医、心療内科医など）がチームとして協働しながら、治療に取り組みます。治療の過程で患者に医学的なリスクが生じた場合には、入院治療が用いられることもありますが、FBTでは、入院はあくまでも医学的安定を取り戻すために用いられる短期的な蘇生措置であるという認識のもと、家族を回復のための最大の資源と捉え、両親^注1）主体の取り組みを変化の主軸に置くのが特徴です。

FBTにおける回復の定義と治療構造、治療の各段階におけるFBT治療者の役割

FBTにおける回復の主な定義は、「病気になる前に食べていたものを、病気になる前に食べていたように食べられるようになること」、その結果「本来のからだの発達軌道（成長曲線）に戻ること」、そして「病気にならなければ送っているはずの生活を送れるようになること」です^13）。治療は、患者の回復の度合いとそれに合わせた目標の設定によって三つの段階に分けられており、スタンダードなFBTでは、およそ20セッションを12ヶ月間にわたり実施します。FBTの各段階の面談頻度および回数、そしてそれぞれの段階における治療の焦点は図1のとおりです。

最もインテンシブな治療が行われる第一段階では、両親が患者の栄養リハビリテーションの全責任（一日三回の食事と三回の間食のメニュー決め、準備と調理、配膳、そして付き添い）を担い、週0.5kg～1.0kgの体重増加のペースで（患者の成長曲線を元に算出される）標準体重のおよそ90%を達成すること、食べることや太ることへの恐怖に起因する食事への抵抗や過活動、および食事にまつわる厳格なルールなどの摂食障害行動を減らすことに取り組みます。この段階において、FBT治療者は、家族への心理教育を通じて全員が神経性やせ症という病気に関する共通認識を持てるようにし、それが患者の心身にどのような悪影響を及ぼすかを理解してもらうことで、子どもの早期回復のために両親が速やかに行動を起こせるよう（そして家族が治療にコミットし続けられるよう）動機付けを行います。それに加えて、治療開始後ほどなくして行われるミール・セッション^注2）やその後の面接の中で、回復のために必要な食事を患者が取れるよう、あたたかくも毅然とした、そして粘り強い働きかけができるように両親を援助し、食べることや体重を増やすことへの患者の抵抗に両親が効果的に対応できるようになるよう支援します。

第二段階では、それまで両親が握っていた食事に関する決定権や主導権を、患者の回復の度合いに応じて、年齢相応な形で少しずつ患者本人に戻していき、患者が自分の健康回復と維持のために自発的に食べられるようになることを目指します。それだけでなく、食事を単なるエネルギー補給ではなく、楽しみや他者とのつながりをもたらすものとして、様々なシチュエーションで臨機応変に食べられるようになることに取り組みます。この段階において、FBT治療者は、両親の継続した見守りの中で患者が徐々に主体的に回復に向かっていけるよう、主導権の移行のプロセスをサポートします。

治療の終結に向けた最後の数回を含む第三段階における治療者の役割は、病気の症状がほぼ消失していることを確認した上で、再発防止の計画を立てながら、患者や家族が本来の生活にスムーズに戻っていけるようサポートすることです。

FBTが目指す短期間での体重回復を実現するために、治療者は、回復のための充分な食事がとれないことに直接関連している限りにおいては周辺の問題（例えば、家族メンバー間のコミュニケーションの困難）などを話題として取り上げつつも、「ふつうに食べられるようになること」という治療の焦点から大きく逸脱しないよう、注意しなければなりません。治療の経過と共に患者の洞察や認知の変容が起こったり、全般的な家族機能が高まったりすることはあるものの、FBTはこれ自体を治療のターゲットにはしておらず、あくまでも副次的な効果として捉えています。

FBTの理論的前提

上記の治療プロセス全体に通底し、FBT治療者が家族に対して行うあらゆるはたらきかけの根拠となるのが、FBTの五つの中核的前提です。それらはすなわち、①治療戦略としての不可知論的立場（＝病気の原因にフォーカスしないこと、病気を家族や患者本人のせいにしないこと）、②治療者の非権威主義的態度（＝治療者は神経性やせ症という病気に関する専門知識を有してはいるものの、目の前の家族にとってどんな方法がベストであるかはその家族しか知り得ない、というスタンスに立つこと）、③病気の外在化（＝病気を、患者と切り離した存在として捉えること）、④両親のエンパワーメント（＝患者を回復に導けるのは両親しかいないし、両親はそれができる力をもっている、というメッセージを送ること）、⑤病気の症状に焦点を当てた現在志向的・実用主義的な取り組み（＝治療の目標は、あくまでも「普通に食べられるようになること」）、です。

日本国内におけるFBTの実践

欧米において、FBTやFT-ANは児童思春期の神経性やせ症に対するスタンダードな治療法ですが、日本でFBTを実践する治療者は未だ少ないのが現状です。しかしそういった中でも、日本での実践に関する報告では、入院率の低下や目標体重に到達するまでの期間の短縮につながっていることや、日本の治療環境や家族文化に合わせて実践が工夫されていることなどが分かっています^14）。今後、日本でもこの治療がスタンダードになるよう、FBT治療者育成のための研修体制の整備や、日本の医療現場に合ったFBT診療マニュアルの開発などが進んでいます。

FBTについて学ぶには

FBTのマニュアル作成者であるDaniel Le Grange博士とJames Lock博士が設立したTraining Institute for Child and Adolescent Eating Disorders^注3）にて、専門家育成研修が定期的に実施されているほか、同団体が規定する必要条件を満たした治療者は、同団体認定のFBT治療者／スーパーバイザーとなることができます。

日本国内では、公式にFBT治療者の育成を担う団体は未だありませんが、不定期に開催されるFBT研修会や、オンデマンド研修が受けられるオンラインのプラットフォーム^注4）などを通じて、FBTのノウハウを学ぶことができます。

対人関係療法（IPT）とは

対人関係療法（Interpersonal psychotherapy：IPT）は、認知行動療法（Cognitive-behavioral therapy：CBT）とともに、うつ病の治療においてエビデンスに基づいた精神療法の双璧をなすと言われており、また、摂食障害を含む複数の精神疾患に対しても有効性が示されています。IPTは1970年ごろにKlerman、Weissmanらによってうつ病の成人患者に対する外来治療として開発されました。彼らは一から新しい精神療法を開発しようとしたのではなく、当時、臨床で行われていた精神療法の有効な要因や、臨床研究で明らかになった知見などを治療法としてまとめて、その効果を臨床研究で検証しようと考えました。うつ病の発症や再発に関係する心理社会的因子についての当時の臨床研究が調べられ、「複雑化した死別反応」「夫婦間不和」「対人関係上の役割の変化をもたらす生活変化」「ソーシャル・サポート（親しい関係の人）がない」という研究結果が得られ、それぞれ、悲哀、対人関係上の役割をめぐる不和、対人関係上の役割の変化、対人関係の欠如という対人関係の文脈でうつ病が発症するとまとめられました。そして、対人関係に効果的に介入することを目的に、Sullivan、Meyerらの対人関係学派やBowlbyの愛着理論も参考にして既存の精神療法の技法で構成されたのがIPTです。当初はうつ病が対象でしたが、その後、基本的な治療戦略を変えずに、摂食障害や心的外傷後ストレス障害（PTSD：Post-Traumatic Stress Disorder）などの他の精神疾患にも適用が拡大され、IPTは診断横断的な精神療法という特徴も有しています。摂食障害にうつ病やPTSDが併存している場合でも、IPTを実施すると併存症の症状も含めて改善することが期待できます。

対人関係療法のエビデンス

摂食障害に対するIPTのシステマティックレビュー^1）では以下の報告がされています。神経性やせ症に対して、IPTはCBTと比べて有意差は認めませんでしたが、研究が少なくエビデンスとしてはやや弱いとされました。神経性過食症に対して、IPTはCBTに比べて治療直後の効果は低いものの、中・長期的には緩やかに改善が続いてCBTと同等の効果を示しました。また、過食性障害に対して、IPTは長期的に効果が維持・改善されることが報告されました。これらは、CBTは摂食障害の病態に直接焦点を当てるため効果発現が早い一方、IPTは摂食障害の病態に直接焦点を当てずに対人関係を扱うことから効果発現が緩徐であるが、治療後も対人関係面の改善が進むことで効果が増していくためと考えられます。

また、IPTはうつ病に対する臨床研究が多く実施されており、CBT、IPT、力動的精神療法などの主要な精神療法を比較したメタアナリシスにて、成人のうつ病に対して唯一、支持的カウンセリングに比較して有意に効果が優れることが報告されています^2）。なお、思春期・青年期のうつ病・抑うつ症状に対する精神療法のメタアナリシスにて、IPTはCBTと同等の効果が報告されており^3）、思春期・青年期の患者にも問題なく適用可能です。また、心的外傷後ストレス障害（PTSD：Post-Traumatic Stress Disorder）に対して持続エクスポージャー療法と同等の効果が示され、PTSDにうつ病が併存する場合はIPTの脱落率が低かったことが報告されています^4）。

対人関係療法の実際

IPTは「精神疾患の発症・維持には遺伝的要因、環境的要因といった生物・心理・社会的な様々な要因が影響する」という常識的な立場をとっています。すなわち、IPTでは「精神疾患の原因は対人関係にある」とは必ずしも考えず、「精神疾患には様々な要因が関係しているが、対人関係の文脈で発症し、維持される」と考えます。例えば、「ダイエットして体重が落ちると、周囲から『痩せたね！』と承認や賞賛が得られた」というきっかけで摂食障害が発症することはよく見られます。また、「周りの人に自分を認めてもらわないといけない」と感じて自分の気持ちを抑えこまざるをえず、もやもやした気持ちを抱えて過食嘔吐が続いてしまうこともあります。

そこで、IPTでは「疾患の症状と対人関係とが相互に影響し合う」というこれも常識的な治療モデルに基づいて、患者の現在の対人関係に取り組むことによって症状が改善することを目指します。通常、週1回50～60分×12～16回の期間限定の個人療法として行われます。初期（3～4回）では、患者の対人関係やライフイベントと疾患・症状の経過を患者と治療者で共有し、精神疾患の発症や維持に心理的関連の強い対人関係を探索し、前述の悲哀（親、配偶者、子どもなどの死後の悲嘆反応が複雑化している）、対人関係上の役割をめぐる不和（親や配偶者との関係に問題が持続している）、役割の変化（進学、離婚、出産、結婚、転居、昇進、病気の発症など）、対人関係の欠如（孤立している）という4つの問題領域から1～2つを選び、フォーミュレーション（対人関係問題と症状悪化の関係性をつまびらかにすること）および治療方針を患者と治療者で共有します。そして、中期（9～11回）では選択された問題領域の対人関係に患者と治療者が協力して取り組み、終結期（2～3回）では治療全体を振り返り、治療後に取り組むことや再発予防を話し合います。

IPTはとても暖かい治療関係で、患者と治療者が協力して対人関係に焦点を当てて取り組む治療法です。症状に直接焦点を当てないため治療に無理が少なく、患者は他の治療に比べてIPTを好み^5）、実際にメタ解析でもCBTや支持療法よりも治療からの脱落が少ないことが知られています^6）。

対人関係療法を学ぶには

このように、IPTは安全性・継続性が高く、効果発現は緩徐なものの、中・長期的には対人関係面の改善とともに効果が増していく治療法ですが、世界的に普及が遅れています。我が国でもCBTに比べて普及が遅れており、健康保険の適用となっていないのが現状です。国際対人関係療法学会（the International Society of Interpersonal Psychotherapy）の正式な日本支部である対人関係療法研究会（IPT-JAPAN：http://ipt-japan.org/）が我が国におけるIPTの普及活動を行っており、定期的にワークショップが開催されています。また、IPTの書籍も大変参考になるでしょう^7-9）。